Kdy mám nárok na zubní protézu zdarma? Všechny podmínky podle zákona

Stále se ptáte, jestli máte nárok na zdarma zubní protézu? Mnoho lidí si myslí, že pokud mají ztracené zuby, musí si protézu platit z vlastní kapsy. To není pravda. V České republice máte právo na zubní protézu zdarma - ale jen za určitých podmínek. A ty nejsou tak jednoduché, jak se zdají.

Co je vůbec zubní protéza a kdo ji potřebuje?

Zubní protéza je zařízení, které nahrazuje chybějící zuby. Může být pohyblivá (celá nebo částečná) nebo pevná (například most nebo korunka na implantát). Pohyblivé protézy se používají, když máte ztracené více zubů nebo celou řadu. Pevné protézy se připevňují k sousedním zubům nebo k implantátům.

Když ztratíte zuby, nejde jen o vzhled. Chybějící zuby způsobují, že se ostatní zuby posouvají, mění se úsmev, problémy s kousáním, bolesti čelisti a dokonce i problémy s trávením. Protéza není luxus - je to lékařská potřeba.

Kdo má nárok na zdarma zubní protézu?

Nárok na zdarma zubní protézu máte, pokud jste pojištěnec základního zdravotního pojištění v České republice. To znamená, že jste registrováni u České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) a platíte nebo jste osvobozeni od pojistného.

Nezáleží, jestli jste zaměstnaný, důchodce, dítě nebo nezaměstnaný. Důležité je, abyste měli platné zdravotní pojištění. I děti a dospívající mají nárok - pokud mají ztracené zuby z důvodu úrazu nebo onemocnění, mohou dostat protézu zdarma.

Co se pokrývá zdarma?

Nezapomeňte: zdarma neznamená „libovolný materiál“. Základní pojištění pokrývá pouze základní protézy z určitých materiálů. To znamená:

• Pohyblivé částečné protézy z akrylové hmoty (nejběžnější typ)
• Pohyblivé celé protézy z akrylové hmoty
• Pevné protézy (mosty) z běžného kovového slitiny (např. chrom-kobalt), pokud jsou vymezeny jako nutné pro funkční obnovu

Nejsou pokryty:

• Protézy z kovových slitin s vyšší kvalitou (např. zlato, titan)
• Protézy z kompozitních materiálů nebo keramiky
• Implantáty (ty se nekryjí v rámci základního pojištění)
• Moderní protézy s magnetickým nebo klikovým upevněním
• Estetické úpravy (např. bílejší barva, přesnější tvar, přirozenější vzhled)

Co to znamená v praxi? Pokud si chcete protézu, která vypadá jako vaše původní zuby, budete muset doplatit. Základní protéza bude fungovat, ale nebude vypadat jako luxusní výrobek.

Kdy se dá zdarma protézu získat - podmínky

Nárok na zdarma protézu nevzniká automaticky. Musíte splnit několik kroků:

1. Mít platné zdravotní pojištění
2. Mít ztracené zuby, které ovlivňují vaši schopnost kousat nebo mluvit
3. Mít lékařské vyšetření a diagnostiku od stomatologa
4. Dostat od stomatologa odborný návrh na protetickou léčbu (tzv. protetický plán)
5. Získat schválení od pojišťovny (ČSSZ)

Stomatolog vám vypracuje plán, který popisuje, jakou protézu potřebujete a proč. Ten poté odešle pojišťovně. Ta rozhodne, zda je plán v souladu s pokrytím. Pokud ano, dostanete potvrzení a můžete začít výrobu.

Nezapomeňte: neplatíte za výrobu protézy, ale musíte zaplatit za návštěvu stomatologa a základní vyšetření. Tyto náklady jsou v rámci zdravotního pojištění pokryty - ale jen pokud jste v rámci povinného zdravotního pojištění.

Co když máte jen jeden nebo dva zuby ztraceny?

Je to běžná otázka. Pokud máte jen jeden nebo dva zuby ztraceny, pojišťovna obvykle doporučuje zubní most nebo implantát. Ale zde je důležité: implantáty nejsou zdarma. Základní pojištění je nekryje.

Pokud je však ztráta zubu důsledkem úrazu, nádoru nebo vrozené vady, může pojišťovna rozhodnout o pokrytí i náhrady pomocí mostu. V takovém případě je třeba předložit lékařské doklady - například vyšetření z nemocnice nebo záznam z úrazu.

Prostě ztráta jednoho zubu neznamená automatický nárok na protézu. Musíte dokázat, že to ovlivňuje vaši funkčnost - tedy kousání, mluvení nebo stabilitu ostatních zubů.

Co se stane, když protézu ztratíte nebo poškodíte?

Chyba je častá: lidé si myslí, že když jim protéza praskne nebo ztratí, mohou si nechat vyrobit novou zdarma. To není pravda.

Pojišťovna pokrývá jen jednu základní protézu za život - pokud jste ji dříve nezískali. Pokud ji ztratíte, poškodíte nebo ji nepoužíváte, musíte si novou vyrobit na vlastní náklady.

Jediná výjimka: pokud protéza poškodíte během prvních 12 měsíců po výrobě a to kvůli výrobní chybě (např. špatně přizpůsobená, nevydrží normální používání), můžete požádat o bezplatnou náhradu. To ale vyžaduje vyšetření u stomatologa a potvrzení, že chyba není vaše.

Co dělat, když vám pojišťovna odmítnula protézu?

Je to časté. Někdy pojišťovna odmítne návrh, protože považuje protézu za „ne nutnou“ nebo „příliš drahou“. Pokud se tak stane, máte právo:

• Požádat o opakované vyšetření od jiného stomatologa
• Požádat o přezkoumání rozhodnutí pojišťovny (tzv. přezkum v rámci ČSSZ)
• Předložit další lékařské důkazy - např. rentgen, záznam o bolestech, potížích s kousáním

Některé lidé se vzdají, ale nevzdávejte se. Pokud máte skutečné potíže s kousáním, mluvením nebo bolesti čelisti, máte právo na léčbu. Více než 60 % odmítnutí je později přehodnoceno, pokud se předloží úplné důkazy.

Co je lepší - zdarma protéza nebo vlastní platba?

Nezapomeňte: zdarma protéza je lepší než žádná. Ale ne vždy je nejlepší volba.

Základní akrylová protéza může být nekomfortní. Může se pohybovat, způsobovat podráždění dásní, mít neestetický vzhled a potřebovat časté úpravy. Mnoho lidí, kteří si nechají vyrobit vlastní protézu z lepších materiálů, říká, že to bylo jedna z nejlepších investic v jejich životě.

Pokud máte možnost, zvažte doplatit. Například:

• Protéza z kompozitní hmoty (lepší vzhled, menší hmotnost) - doplate 3 000-8 000 Kč
• Protéza s kovovým rámem (pevnější, trvalejší) - doplate 5 000-12 000 Kč
• Protéza s magnetickým upevněním (stabilnější, bez pohybu) - doplate 15 000-30 000 Kč

Na dlouhodobý pohled se to vyplatí. Méně bolestí, méně návštěv stomatologa, lepší kvalita života.

Kde se podívat na aktuální pravidla?

Pravidla se mění. V roce 2024 byla aktualizována seznamová klasifikace zubních protéz podle ČSSZ. Základní protézy jsou nyní jasněji definovány. Pokud chcete být jistý, co je pokryto, navštivte:

• webové stránky České správy sociálního zabezpečení (www.cssz.cz)
• zadání pro zubní lékaře v rámci systému Zdravotní pojišťovna ČR
• nebo se zeptejte svého stomatologa - ten má přístup k aktuálnímu seznamu pokrytých výrobků

Nezapomeňte: stomatolog je váš nejlepší spojenec. Neříkejte jen „chci protézu“. Řekněte: „Mám problémy s kousáním a potřebuji lékařský návrh na protézu.“

Co dělat, když jste důchodce nebo máte nízký příjem?

Stále platí: základní pojištění pokrývá protézu bez ohledu na příjem. Ale pokud máte nízký příjem a potřebujete lepší protézu, můžete požádat o finanční pomoc od města nebo kraje.

Některé obce (např. Brno, Ostrava, Plzeň) mají programy, které hradí část doplatku za protézy pro důchodce nebo osoby s nízkým příjmem. Stačí se obrátit na místní odbor sociálních věcí. V Brně například můžete získat až 50 % doplatku - až do výše 10 000 Kč.

Nečekáte, až vás někdo najde. Ptáte se - a často dostanete pomoc.